Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of
ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and
early enteral feeding: a randomized controlled
Reignier J, Mercier E, Le Gouge
A, Boulain T, Desachy A, Bellec F, Clavel M, Frat JP, Plantefeve G, Quenot JP,
Lascarrou JB; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) Group. JAMA 2013; 309(3): 249-256
Introducción: La
dismotilidad gástrica y el retraso en el vaciado del estómago en la nutrición
enteral (NE) es frecuente en el paciente crítico y supone un riesgo de vómito,
aspiración y, quizás, de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). Para
contrarrestar estos riesgos, las guías clínicas recomiendan monitorizar el
contenido gástrico de manera intermitente y detener la alimentación cuando este
excede de ciertos límites. Sin embargo, no hay acuerdo en estos límites y esta
práctica es la causa más común de interrupción de la NE y de no alcanzar los
objetivos calórico-protéicos de la NE [1]. El umbral para la interrupción de la
NE ha ido variando entre 150 y los 500 ml [2], que ya han mostrado ser seguros.
Por ello, el siguiente paso sería investigar si es necesario monitorizar dicho
contenido.
Resumen: El objetivo
de este estudio es probar la hipótesis de que no monitorizar el residuo
gástrico no aumenta el riesgo de NAV. Se trata de un ensayo clínico
aleatorizado multicéntrico, de no inferioridad y no enmascarado en el que se
reclutaron pacientes adultos que requirieron ventilación mecánica por más de
dos días y fueron sometidos a NE en las primeras 36 horas postintubación, a
dosis completa. Los pacientes fueron aleatorizados a un grupo en el que no se
monitorizó el residuo gástrico y a otro de control en el que se monitorizó cada
6 horas, catalogándose de intolerancia a la NE un volumen de más de 250 mL. El
desenlace principal fue la proporción de pacientes con al menos un episodio de
NAV en los primeros 90 días. En la análisis por intención de tratar, la NAV
ocurrió en 38 de 227 pacientes (16,7%) del grupo de intervención y en 35 de 222
(15,8%) del grupo control (diferencia del 0,9%; IC 95% -4,8% a 6,7%). La
proporción de pacientes que recibieron el 100% de las calorías previstas fue
mayor en el grupo de intervención (OR 1,77; IC 95% 1,25-2,51; P = 0,08).
Comentario: Los
pacientes del grupo de intervención tuvieron más episodios de regurgitación y
vómitos que los del grupo control. Sin embargo, ello no se tradujo en un mayor
riesgo de NAV. Esto apoya la hipótesis de que son las secreciones orofaríngeas
y no el contenido gastrointestinal las que juegan el papel principal en el
desarrollo de la NAV. Aunque este estudio tiene la debilidad de no ser
enmascarado (lo cual puede haber conducido a un sobrediagnóstico de la
regurgitación y el vómito en el grupo sin monitorización), tiene las fortalezas
de su diseño aleatorio y del relativamente grande número de pacientes incluidos
de una población heterogénea. Sus conclusiones nos deberían hacer pensar en cambiar
los protocolos de nutrición en los pacientes sometidos a VM.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital
Universitario Puerto Real, Cádiz.
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