B Blackwood,
Fiona Alderdice, Karen Burns, Chris Cardwell
BMJ2011;342:c7237
Introducción
Los estudios de observación han demostrado
que la ventilación mecánica (VM) prolongada de los pacientes graves se asocia
con resultados clínicos adversos. Los pacientes que tardan más en respirar sin
asistencia respiratoria mecánica tienen tasas más elevadas de mortalidad y
morbilidad, incluyendo la neumonía y la lesión pulmonar asociadas a la
ventilación mecánica. Por lo tanto, es probable que la VM deba suspenderse tan
pronto como los pacientes sean capaces de respirar en forma independiente. Por
otra parte, los pacientes que dependen de un respirador artificial generalmente
permanecen en la unidad de terapia intensiva (UTI) requiriendo asistencia especializada y
monitoreo frecuente.
En el contexto actual de la limitada
disponibilidad de camas de UTI, un objetivo importante para los pacientes es
optimizar los limitados recursos de cuidados intensivos (por ejemplo la
enfermería y los costos del equipo). Por estas razones, la interrupción de la
VM en el momento oportuno y en forma segura deben brindar resultados deseables
para los pacientes y los médicos por igual, resaltando la necesidad de evaluar
exhaustivamente las estrategias que ayuden a interrumpir la VM.
El proceso que conduce a decidir la
interrupción de la VM se conoce como destete. La decisión del momento y el
método más adecuados para el destete depende del criterio y la experiencia del
médico. Los médicos tienden a subestimar la probabilidad de éxito si se
interrumpe la VM y las predicciones basadas solo en el criterio médico tienen
baja sensibilidad (capacidad para predecir el éxito) y especificidad (capacidad
para predecir el fracaso). Hasta hace se contaba con pocas normas de atención
en esta área basadas en datos científicos sólidos. Como consecuencia, existe
una amplia variación en la práctica del destete.
Hay varias opciones o métodos de destete,
entre ellas pruebas con pieza en T con períodos de tiempo intermitentes de
respiración espontánea mientras el paciente todavía está intubado; la VM
intermitente sincronizada implica la reducción gradual de la velocidad del
respirador, por incrementos de 1 a 4 respiraciones/min; la presión de soporte
del ventilador mediante la reducción gradual de la presión con incrementos de 2
a 6 cm H2O; la respiración espontánea mediante un circuito de ventilación con
aplicación de presión positiva continua y las combinaciones de estas opciones y
otras nuevas, como la presión intermitente de la vía aérea en dos niveles. La
evidencia no es concluyente en cuanto a cuál de los métodos es mejor, aunque se
ha sugerido que la VM sincronizada intermitente es la menos efectiva.
Los médicos tienen diferentes experiencias,
habilidades y filosofías acerca del destete y, en vista de las diferentes
posibilidades, ha habido un interés creciente en utilizar la práctica más apta
para la UTI mediante el desarrollo de protocolos de destete que proporcionan
una orientación estructurada. Los protocolos tienen por objeto mejorar la
eficiencia de la práctica siguiendo un consenso de especialistas, con el fin de
reducir la variación secundaria a la aplicación del criterio y la experiencia
individual. En general, en un protocolo de destete hay 3 componentes. El
primero es una lista de criterios objetivos (a menudo denominados criterios
para la "disposición a suspender") basados, en general, en factores
clínicos, destinados a ayudar a decidir si un paciente está listo para respirar
sin la ayuda de un ventilador.
El segundo componente consiste en guías
estructuradas para reducir el soporte del ventilador. Esto puede ser abrupto
(por ej., con pruebas con respiración espontánea en una pieza en T) o en forma
gradual, con una reducción gradual de la ayuda mecánica (por ej., VM
intermitente sincronizada o ventilación con presión de soporte). El tercer
componente es una lista de criterios para decidir si el paciente está listo
para la extubación. En muchas UTI, los protocolos se presentan como guías
escritas o algoritmos y parámetros del ventilador de forma manual, ajustado por
los profesionales de la salud. Los últimos avances tecnológicos en el
microprocesador del ventilador han permitido el desarrollo del manejo
computarizado de la asistencia ventilatoria y el destete.
El manejo computarizado de la ventilación
adapta la salida del ventilador a las necesidades del paciente mediante
sistemas de circuito cerrado. Estos sistemas interpretan los datos de las vías
respiratorias en tiempo real y proporcionan un ajuste continuo del nivel de
asistencia a valores objetivo. Se ha sugerido que a través del modo
"interacción" entre el paciente y el ventilador, el sistema de circuito
cerrado puede mejorar la tolerancia a la VM y reducir el trabajo respiratorio.
Se han desarrollado múltiples programas comerciales informatizados de
ventilación y destete, incluyendo la ventilación de soporte adaptativa, la
ventilación proporcional asistida y la ventilación con presión de soporte.
Varios estudios han explorado el uso de protocolos de destete en la práctica
clínica y han demostrado que pueden ser seguros y efectivos para reducir el
tiempo dedicado a la VM. Sin embargo, otros estudios realizados en diversas
poblaciones no han demostrado beneficios.
Los resultados discordantes de estos estudios
pueden reflejar el hecho de que los protocolos no solo varían por su
composición. Si bien muchos protocolos incluyen criterios para la preparación
para el destete y normas para la reducción del apoyo del ventilador, los
criterios y las orientaciones específicos varían. Por otra parte, no todos los
protocolos incluyen criterios de extubación. Los protocolos son utilizados por
los profesionales de la salud en diferentes ambientes (enfermeros, terapeutas
respiratorios y médicos) y sistemas automatizados (computarizados). La poca
evidencia existente sugiere que, además de los médicos, también las enfermeras
y otros profesionales de la salud podrían guiarse por los protocolos. Estudios
recientes han comparado los protocolos de destete para enfermeras o terapeutas
respiratorias con los de destete tradicional utilizado por los médicos.
Los autores han sintetizado la mejor
evidencia disponible en la actualidad sobre la eficacia de los protocolos de
destete en comparación con ningún protocolo de destete de la VM para adultos
críticamente enfermos. El protocolo y la revisión se pueden encontrar en la
base de datos de Cochrane (Cochrane
Database of Systematic Reviews).
Objetivo
Investigar los efectos de los protocolos de
destete sobre la duración total de la VM, la mortalidad, los eventos adversos,
la calidad de vida, la duración del destete y de la permanencia en la UTI y el
hospital.
Diseño
Revisión sistemática.
Fuentes de datos
Registro Cochrane Central de Control Ensayos,
Medline, Embase, CINAHL, LILACS, ISI Web of Ciencia, Actas de la Conferencia
ISI, Cambridge Scientific Abstracts, y listas de referencias de artículos. No
se aplicaron restricciones de idioma.
Revisión de los métodos
Se incluyeron ensayos aleatorizados y ensayos
aleatorizados controlados parcialmente sobre e la interrupción de la VM con y
sin protocolos en adultos en estado crítico.
Selección de datos
Tres autores evaluaron en forma independiente
la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. A priori, se realizó un
análisis de subgrupos y sensibilidad. Se estableció contacto con los autores de
los estudios para obtener información adicional.
Resultados
Once ensayos incluyeron 1.971 pacientes que
cumplían con los criterios de inclusión. En comparación con la atención
habitual, la duración media geométrica de la VM en el grupo de protocolos de
destete se redujo un 25% (10 ensayos), la duración del destete se redujo un 78%
(6 ensayos) y la duración de la permanencia en la UTI, un 10% (8 ensayos). Se
halló una heterogeneidad significativa entre los estudios para el total de la
duración de la VM y del destete, que no pudo ser explicada por los análisis de
subgrupos, atendiendo al tipo de unidad o tipo de enfoque.
Comentarios
Principales conclusiones
En esta revisión sistemática se evaluó la
evidencia de 11 ensayos sobre el efecto de los protocolos de destete sobre la
duración de la VM en adultos críticamente enfermos. Los autores hallaron que el
uso de protocolos de destete se asoció con reducciones significativas de n los
valores medios geométricos: 25% para la duración total de la VM; 78% para la
duración del destete y 10% para la duración de la permanencia en UTI. Los
autores reconocen que los resultados de los valores medios geométricos
reportados en porcentaje son difíciles de interpretar clínicamente. Para
ilustrar estos resultados en las diferencias medias clínicamente relevantes,
utilizaron los datos referidos a la duración de la ventilación de un gran
estudio epidemiológico con 5.183 sobre las características y resultados en
pacientes sometidos a VM. La duración media de la VM en este estudio fue de 144
horas. El riesgo correspondiente de un protocolo de destete es la media que
cabe esperar sobre la base de las estimaciones del efecto de esta revisión. Con
este método, se pueden hallar reducciones en la duración total de la VM de un
riesgo asumido de 144 horas a un riesgo correspondiente de 108 horas (108 a 131
horas); en la duración del destete, de 96 horas a 21 horas (7 a 66 horas) y en
la duración de la permanencia en UTI de 11 días a 10 días (9-11 días). Aunque
los datos del conjunto de los resúmenes parecen apoyar el beneficio de los
protocolos de destete, deben ser considerados con cautela debido a la
significativa heterogeneidad entre los estudios, especialmente en relación con
la duración total de la VM y la duración del destete. Los autores exploraron la
heterogeneidad mediante el análisis de subgrupos del impacto del tipo de UTI
(mixta, neuroquirúrgica, quirúrgica, médica) y el tipo de enfoque (dirigido por
profesionales o computarizado). Se hallaron inconsistencias entre los
resultados y la poca evidencia estadística de las diferencias en el efecto del
tratamiento, posiblemente debido al número pequeño de estudios con subgrupos
para ser analizados. El uso de protocolos para guiar el destete no afecta
negativamente la mortalidad en UTI o el hospital. No se encontró ningún efecto
sobre los eventos adversos, incluyendo la reintubación, la autoextubación, la
traqueostomía y el destete prolongado, aunque el metaanálisis realizado tuvo
poco poder para investigar el impacto de las intervenciones en estos
resultados, que fueron poco frecuentes. Por otra parte, 3 estudios realizados
en EE.UU. con el análisis de los costos básicos en UTI no mostraron una
diferencia significativa entre las estrategias alternativas de destete.
Fortalezas y debilidades de la revisión
En esta revisión sistemática y metaanálisis
de protocolos de destete, la mayoría de los ensayos utilizó métodos acertados y
tenía un riesgo de error bajo. Sin embargo, sobre la base del GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation), la calidad de las
pruebas fue baja, debido principalmente a la gran variabilidad en las
estimaciones del efecto. Como resultado de esta heterogeneidad, “nuestros
resultados deben ser interpretados con precaución” dicen los autores. Los
métodos en los estudios se vieron limitados por la incapacidad de un personal
clínico ciego para el método de destete, por lo tanto es posible que las
decisiones y las acciones médicas hayan estado influenciadas, dando como
resultado estimaciones sesgadas del efecto del tratamiento. Como en estos
estudios de destete no es factible la intervención de personal ciego, el
control ciego se hizo a través de los investigadores que hicieron la
recolección de datos; en 8 de los 11 estudios se comprobó que el riesgo de
error fue bajo. Seis de los 11 estudios fueron realizados en EE.UU., lo cual
podría limitar la generalización de los resultados a otros sistemas de salud.
Implicancias para la práctica clínica
El destete es un proceso complejo y no se han
hallado las razones de su heterogeneidad. La discordancia en los resultados
entre los estudios podría tener su origen en factores contextuales (diferencias
en las poblaciones de pacientes y la práctica habitual dentro de las unidades)
o factores de intervención (diferencias en la determinación de la preparación
para el destete, modos de ventilación y las variables utilizadas en los
protocolos de destete).
A pesar de que se trató de examinar el
impacto de las diferentes poblaciones de pacientes sobre la duración de la VM
explorando los tipos UTI, los autores no lograron aislar la población en todos
los estudios porque algunas UTI eran "mixtas", es decir, incluían
pacientes de medicina, cirugía,
neurocirugía y trauma. Claramente, la población de pacientes puede
afectar la duración del destete. Por ejemplo, el destete de un paciente en UTI
después de una cirugía mayor electiva podría ser más sencillo que el destete de
un paciente con un problema clínico, con insuficiencia respiratoria después de
la exacerbación aguda de una enfermedad pulmonar crónica. Por otra parte, debido
a la amplia variedad de protocolos utilizados en los estudios incluidos, no se
pudo examinar el impacto de los protocolos específicos de destete en
poblaciones de pacientes específicos. Lo que sigue siendo desconocido y
requiere más investigación es si los protocolos específicos aplicados a
poblaciones de pacientes específicas son más beneficiosos que otros o no.
Otro factor contextual importante y que causa
controversia en los estudios sobre intervenciones no farmacológicas en UTI es
la intervención del grupo de "atención habitual" como control en los
ensayos aleatorizados. La atención habitual en las UTI puede abarcar una amplia
variedad de prácticaspor ejemplo, la atención habitual podría ser
estandarizada de acuerdo con evidencia de alto nivel y por lo tanto representar
la mejor práctica, o bien, podría ser muy variable e incluir prácticas
desfavorables. En consecuencia, si el uso habitual de una UTI es un método de
destete altamente estandarizado en vez del formalmente establecido en las
guías, entonces dicho método podría no ser muy diferente del recomendado por un
protocolo de destete.
De este modo, en un ensayo de eficacia, la
brecha entre la atención habitual y el destete basado en un protocolo podría
ser demasiado pequeña como para mostrar una diferencia significativa entre los
grupos. Por ejemplo, Marelich et al. realizaron un estudio en una UTI clínica y
otro en una UTI quirúrgica/traumatológica e informaron prácticas variables
entre las unidades: la UTI clínica no tenía un enfoque estandarizado para el
destete mientras que la UTI quirúrgica tenía un manejo estandarizado para el
manejo del ventilador, de modo que la extubación se hacía según el criterio del
médico tratante. Así, mientras que los datos combinados de ambas unidades
mostraron una reducción de la duración de la VM, el análisis de los datos por
separado de cada unidad mostró que la reducción fue significativa solo en la
UTI donde no había un enfoque estandarizado estándar para el destete. Del mismo
modo, en su estudio, Rose et al. atribuyeron la falta de efecto a la práctica
habitual en su UTI, la cual comprendía la evaluación ilimitada del destete por
parte de enfermeras de terapia intensiva autónomas experimentadas, 1 enfermera
para cada paciente (relación 1:1) con rondas del personal médico cada 24 horas
y de 2 veces por día del intensivista.
La asociación entre la dotación del personal de UTI y los resultados
clínicos ya ha sido estudiada con anterioridad. La elevada dotación de personal
médico con consulta intensivista obligatoria (como la que se aplica en las UTI
del Reino Unido) se ha asociado con menor mortalidad y permanencia hospitalaria
y en la UTI; el mayor coeficiente médicos/pacientes tuvo una estrecha
asociación con tasas más elevadas de éxito de la desconexión y alta domiciliaria
de los pacientes con VM prolongada mientras que un número óptimo de enfermeras
especializadas en UTI dio lugar a una reducción de la duración de la extubación
en pacientes con exacerbación de su enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Estos ejemplos sugieren
que en las unidades donde la organización habitual y el contexto favorecen un
número de personal capacitado óptimo, el uso de protocolos de destete podría no
aportar beneficios adiciónala, en comparación con los protocolos de destete altamente
estandarizados. No obstante, en los estudios incluidos no estaba prevista la
descripción completa de la atención habitual en los grupos control, y por lo
tanto los autores no pueden asegurar que este sea el caso.
En relación con los factores de intervención,
hubo muchas diferencias en los métodos de los estudios, las que podrían haber
contribuido a la heterogeneidad. El número y el tipo de criterios utilizados
para determinar la preparación para el destete en los protocolos varió
considerablemente (de 5 a 17) y la amplitud o la restricción de los criterios
utilizados podrían haber sido el origen de las diferencias en los resultados.
En relación con los protocolos mismos, solo 2 utilizaron protocolos de destete
idénticos. A pesar de ello, estos ensayos informaron resultados
contradictorios, tanto en la duración de la VM como del destete, posiblemente
debido a las diferentes poblaciones de pacientes estudiados o la práctica
habitual dentro de las UTI.
Los autores se centraron exclusivamente en el
impacto de los protocolos de destete, pero vale la pena señalar, dicen, que las
prácticas de sedación influyen en la duración de la ventilación y deben ser
considerados en los ensayos de los protocolos de destete. El proceso de destete
puede ser afectado por el uso de sedantes. Para este fin, la manera en que se
utilizan los sedantes ha demostrado ser tan importante como las propiedades
farmacológicas de esos fármacos. La menor duración de la VM y de la estancia en
la UTI y el hospital se han asociado con bolos intermitentes de sedantes y
analgésicos en lugar de la infusión continua de los mismos, la interrupción
diaria de las infusiones (pausas de sedación) y la evaluación posterior del
destete, y un protocolo combinando las pausas diarias de sedación con las
pruebas de respiración espontánea. Un estudio piloto reciente de un protocolo
de sedación no comprobó que los pacientes sin sedación estuviesen más días sin
ventilación que los sometidos a pausas diarias de sedación (diferencia media de
4 días). La práctica de la sedación en UTI generalmente sigue un protocolo
acordado o guías que incluyen la evaluación de la respuesta del paciente a la
administración de la sedación/analgesia, utilizando un sistema de puntos de
sedación y un algoritmo que utiliza el puntaje de la sedación para modificar la
administración del agente sedante. Los estudios incluidos en esta revisión
aportaron poca o ninguna información con respecto a las prácticas de sedación.
Para interpretar los cambios en el éxito del destete o el momento oportuno para
el destete exitoso, los estudios futuros deben incluir información detallada
sobre las prácticas de sedación, haciendo referencia a los agentes utilizados,
el uso de un protocolo de sedación (o la falta de uno) y el sistema de puntaje,
y si se hicieron pausas diarias en la sedación.
Nuevos desarrollos en el destete
Los protocolos de destete y sedación han
contribuido mucho al manejo del destete en los últimos 15 años. Como una
estrategia de destete, los nuevos desarrollos en esta especialidad están
dirigidos a interrumpir el soporte ventilatorio invasivo en forma oportuna
mediante el uso de sistemas automatizados o de ventilación no invasiva, optando
por el despertar y la movilización de los pacientes críticos tan pronto como
sea posible. La aplicación de protocolos de práctica clínica real puede ser
difícil debido a que su eficacia depende de muchos factores, incluyendo la
aceptación de los médicos, la carga de trabajo en la UTI, la necesidad de evaluaciones
frecuentes y la supervisión para garantizar el cumplimiento. Por lo tanto, cada
vez se utilizan más los sistemas informáticos automatizados, en un intento de
mejorar la adaptación del apoyo mecánico a las necesidades de cada paciente
durante el destete y para reducir el tiempo dedicado a la ventilación, como así
los costos y la carga laboral del personal. Las computadoras pueden monitorear
continuamente los cambios en la ventilación, interpretar los cambios
fisiológicos reales, y adaptar la ventilación en respuesta a estos cambios. Sin
embargo, como surge de esta revisión, en comparación con la atención habitual,
su ef icacia para reducir la duración de la VM aún no ha quedado establecida.
No obstante, el uso de los protocolos de destete es cada vez mayor, hasta el
punto en que su aplicación es la "práctica habitual "en muchas
unidades, y actualmente se está comenzando a ver más estudios que comparan los
protocolos de destete automatizado con el destete basado protocolos.
Como estrategia de destete, cada vez está
ganando más popularidad la ventilación no invasiva (cuando se retira el tubo
endotraqueal pero el paciente sigue recibiendo el soporte ventilatorio a través
de una mascarilla facial o nasal). Hasta la fecha, el número de ensayos es pequeño
(alrededor de 5 ), pero una revisión sistemática reciente ha demostrado el
beneficio clínico de esta estrategia para reducir la duración total del apoyo
de la VM en casos de destete difícil, especialmente en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. En los pacientes en UTI, la VM y la
inmovilización favorecen la aparición de complicaciones tales como el delirio y
la debilidad, las que pueden afectar la duración de la VM y de la permanencia
en UTI y hospitalaria. Un ensayo aleatorizado y controlado reciente de la
movilización precoz aplicada durante las pausas diarias de la sedación mostró
una duración significativamente más corta del delirio (mediana 2 vs. 4 días) y
más días sin ventilador (mediana 23,5 vs. 21.1 días).
Implicancias de la investigación
Los estudios incluidos variaron en los
detalles que presentan acerca de los protocolos de destete, el grado en que
describen la práctica habitual dentro de su UTI, y la configuración en la que
se llevaron a cabo. En muchos estudios, no se describieron con suficiente
detalle ni la práctica habitual del destete ni el contexto de la organización
(por ej., la relación personal/pacientes y la frecuencia de las rondas médicas)
por lo que es difícil determinar las diferencias en la práctica del destete
entre los grupos en estudio y los grupos control experimental en cada estudio
individual. Es importante que los ensayos futuros informen en detalle los
protocolos de destete, la práctica habitual del destete (incluyendo la práctica
de la sedación), y el contexto en el que se aplica el protocolo del destete
(tales como las proporciones del personal y la organización de la atención), ya
que esto permitirá a los médicos obtener una visión más precisa del impacto
potencial de los protocolos de este tipo en sus propios contextos. Por otra
parte, como los protocolos de destete son complejos por la inclusión de muchos
componentes relacionados entre sí e independientes, los diseños de los ensayos
clínicos deben tener en cuenta otros factores contextuales y de intervención
que podrían ejercer su influencia. Estos factores deben ser descritos con
suficiente detalle para permitir la replicación exacta y las comparaciones
entre los estudios. “Podríamos argumentar”, dicen los autores, “que se necesitan métodos de investigación
mixtos para evaluar plenamente los componentes de intervenciones complejas,
como el destete. Los estudios futuros sobre la eficacia de los protocolos de
destete deben seguir un marco que incorpore la evaluación del proceso (por ej.,
la que preconiza el Meical Research Council) para comprender cómo influye el
contexto en los resultados y proporcionar ideas para ayudar a aplicarlo en
otros contextos.
Conclusión
El uso de un protocolo de destete puede
lograr una disminución total de la duración de la VM, del destete y de la
permanencia en la UTI. La reducción de la duración de la VM y del destete
podría ser el resultado de una aplicación coherente de criterios objetivos para
determinar la preparación para el destete y un enfoque guiado para reducir el
soporte ventilatorio. Del mismo modo, la reducción de la duración de la
internación en UTI podría ser atribuible a la reducción de la VM. La reducción
de la VM, a su vez, podría conducir a la reducción de los requisitos para la
traqueotomía. Sin embargo, es probable que en los lugares donde se han
incorporado criterios objetivos y los criterios que ya rigen en la práctica
estándar del destete no se obtengan beneficios adicionales por la aplicación de
los protocolos de destete.
♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp.
Medicina Interna.
FUENTE: INTRAMED
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